Słodkie ostrzeżenie

Co oznacza diagnoza: stan przedcukrzycowy?

Prof. Tomasz Klupa: - Dla diabetologa to bardzo poważny sygnał, że organizm pacjenta nie radzi sobie z metabolizmem cukrów. Wyniki wieloletnich badań pokazują, że stężenie glukozy we krwi tylko do pewnego poziomu jest dla człowieka bezpieczne - nie powinno przekraczać 100 mg/dl na czczo i 140 mg/dl po posiłku. Wyższe wartości sygnalizują niekorzystne zmiany metaboliczne, których efektem może być przyspieszenie procesów miażdżycowych. Miażdżyca drobnych naczyń krwionośnych może skutkować utratą wzroku lub niewydolnością nerek, większych - zawałem serca czy udarem mózgu. Stan przedcukrzycowy oznacza umiarkowany wzrost ryzyka tych zmian, ale cukrzyca - już bardzo poważny.

Jak rozpoznać stan przedcukrzycowy?

- Nie ma konkretnych objawów. Można go wykryć jedynie na podstawie pomiaru stężenia glukozy we krwi. Świadczy o nim wynik badania przekraczający 100 mg/dl, ale nie wyższy niż 125 mg/dl, bo to granica, powyżej której mówimy już o cukrzycy. U osób z grupy podwyższonego ryzyka tej choroby samo badanie glikemii na czczo nie wystarcza, nawet jeśli wynik wychodzi prawidłowy. Trzeba przeprowadzić u nich tzw. test obciążenia glukozą. Polega on na kontroli stężenia glukozy po dwóch godzinach od wypicia jej roztworu. Wartości mieszczące się w przedziale 140-199 mg/dl świadczą o stanie przedcukrzycowym, powyżej 200 mg/dl - o cukrzycy. Zdarzają się niestety pacjenci z prawidłową glikemią na czczo, ale wynikiem testu obciążenia glukozą tak wysokim, że od razu diagnozujemy u nich cukrzycę.

Kto należy do grupy zwiększonego ryzyka?

- Są to osoby z nadwagą lub otyłością, szczególnie brzuszną. Czynnikiem ryzyka jest także cukrzyca u najbliższych krewnych - rodziców, rodzeństwa. Jeśli jedno z rodziców ma cukrzycę typu 2 (insulinoniezależną), ryzyko wystąpienia choroby u dziecka wynosi ok. 40 proc., gdy chorują obydwoje - aż 70 proc. Na baczności mieć się powinny także osoby o niskiej aktywności fizycznej, pacjenci z nadciśnieniem i hipercholesterolemią, chorzy po zawale serca, udarze mózgu. Bardziej narażone są również kobiety, które w czasie ciąży miały cukrzycę ciążową, te, które urodziły dzieci o masie ciała powyżej 4 kg, oraz pacjentki z zespołem policystycznych jajników (PCOS).

Czy to prawda, że ryzyko cukrzycy podnosi także terapia sterydami? Chodzi tylko o długotrwałe leczenie preparatami doustnymi czy także o maści?

- Długotrwałe, trwające co najmniej kilka tygodni leczenie sterydami w postaci doustnej lub w formie zastrzyków zdecydowanie zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy. Nie dotyczy to natomiast powszechnie dostępnych maści. W ich przypadku dawki sterydów są na tyle niewielkie, że nie wpływają istotnie na podwyższenie ryzyka rozwoju tej choroby.

Czy jest pan w stanie zidentyfikować na pierwszy rzut oka pacjenta zagrożonego cukrzycą?

- Często tak. Gdy widzę osobę z otyłością olbrzymią, czyli BMI powyżej 35, to bez względu na jej wiek podejrzewam u niej cukrzycę typu 2. Lampka alarmowa włącza mi się też na widok pacjenta z otyłością brzuszną. Wiele osób myśli, że dotyczy ona osób bardzo otyłych, tymczasem otyłość brzuszna zaczyna się wtedy, gdy obwód talii kobiety przekracza 80 cm, a mężczyzny - 94 cm. Nie tak trudno przekroczyć tę granicę.

W jakim wieku są najczęściej pacjenci, u których rozpoznaje pan stan przedcukrzycowy?

- Najczęściej w piątej lub szóstej dekadzie życia. Niestety, coraz częściej także młodsi - po trzydziestce.

Można powiedzieć, że osoba ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym na pewno zachoruje?

- Jeżeli nic z tym nie zrobi, prawdopodobnie nabawi się cukrzycy typu 2 w ciągu najbliższych miesięcy lub lat. Ale jeśli zastosuje się do zaleceń lekarskich, ma szansę odwlec w czasie moment wystąpienia choroby o 10, 20, a nawet 30 lat.

Wielu ludzi w tym momencie powie: przecież nie ma sensu katować się dietą, zajmę się tym dopiero wtedy, kiedy faktycznie będę mieć ten problem!

- To, czy zachorujemy na cukrzycę za rok, dwa lata czy 20, ma ogromne znaczenie! Po pierwsze, im dłuższy czas choroby, tym większe ryzyko rozwoju powikłań. Po drugie, za 10, 20 lat prawdopodobnie będziemy dysponowali nowymi lekami, które pozwolą nam skuteczniej kontrolować cukrzycę, niż jest to możliwe dzisiaj. Dlatego powinniśmy dołożyć wszelkich starań, by oddalić jej widmo.

Co konkretnie powinniśmy robić?

- Przede wszystkim zmienić dietę i zwiększyć aktywność fizyczną. Osoby z nadwagą i otyłością powinny robić wszystko, by schudnąć. Zdaję sobie sprawę z tego, że zmiana nawyków, na które pracowaliśmy przez całe dotychczasowe życie, to trudne zadanie, ale taki wysiłek naprawdę się opłaca! Efekty widać dość szybko, szczególnie u pacjentów otyłych. Redukcja masy ciała o 3-5 proc. powoduje, że stężenia glukozy są niższe.

Od czego zacząć rewolucję na talerzu?

- Swoim pacjentom doradzam, by w pierwszej kolejności wyeliminowali z diety słodkie napoje gazowane i soki owocowe oraz produkty wysoko przetworzone, a więc fast foody, gotowe dania i półprodukty. Z reguły są one bardzo kaloryczne, bo mają w sobie mnóstwo węglowodanów prostych, które powodują zwiększone wydzielanie insuliny oraz hormonu anabolicznego budującego tkankę tłuszczową. Trzeba też zmienić podejście do owoców. Wprawdzie owoce i warzywa tworzą podstawę piramidy żywieniowej, ale ponieważ zawierają dużo cukrów, musimy jeść ich mniej, zwłaszcza tych najsłodszych, jak winogrona, śliwki, dojrzałe banany. Dotyczy to także pieczywa, szczególnie białego, makaronów i białego ryżu, a tłuste mięsa należy zamienić na ryby, drób, cielęcinę, chudą wołowinę.

A co ze słodyczami, czy są zakazane?

- Proponuję bardziej realne rozwiązanie. Słodycze tak, ale nie codziennie i w niewielkich ilościach. Jeśli mamy nieodpartą chęć zjedzenia kawałka tortu, to pozwólmy sobie na to, ale zaraz potem idźmy pograć w piłkę lub wybierzmy się na długi spacer. Ważne, aby zrobić to niezwłocznie po deserze, wówczas mięśnie spalą energię, której dostarczyliśmy, i nie dojdzie do podwyższenia poziomu cukru we krwi oraz wyrzutu insuliny.

Dlaczego w walce z cukrzycą tak ważny jest wysiłek fizyczny? Czy chodzi tylko o redukcję masy ciała?

- Spalanie kalorii jest ważne. Ale głównie chodzi o uwrażliwienie mięśni szkieletowych na insulinę, czyli hormon wydzielany przez trzustkę, warunkujący spalanie glukozy. W cukrzycy typu 2 to właśnie brak wrażliwości tkanek na insulinę jest podstawowym problemem, a nie jak w przypadku cukrzycy typu 1 jej niedobór. Chorzy na cukrzycę typu 2 często produkują insulinę w nadmiarze, ale nie jest ona wykorzystywana przez organizm.

Dlaczego?

- Bo jest kluczem, który umożliwia wpuszczenie glukozy do komórki. Chorzy na cukrzycę typu 2 ten klucz mają, ale on nie działa. We krwi krąży więc mnóstwo glukozy, która nie może być wykorzystana. W odpowiedzi trzustka produkuje więcej insuliny, co napędza apetyt, ale nie pomaga spożytkować glukozy. Natomiast pod wpływem wysiłku fizycznego wzrasta wrażliwość tkanek na insulinę, dzięki czemu stężenie glukozy we krwi się obniża. Trzustka produkuje mniej insuliny i chory ma mniejszy apetyt. Ważne, aby wysiłek fizyczny był regularny. Ma on jeszcze jedną ogromną zaletę - zwiększa tzw. podstawową przemianę materii, czyli pulę energii, jakiej organizm potrzebuje do podtrzymania czynności życiowych. Osoba aktywna fizycznie na oddychanie, trawienie, krążenie czy sen wydatkuje więcej kalorii niż ta nieaktywna.

Jaka dawka ruchu wywołuje takie efekty?

- Badania mówią, że minimum to 150 minut aktywności fizycznej w tygodniu, a najlepiej, by było to pół godziny dziennie. To nie musi być bieganie ani ćwiczenia w siłowni, wystarczy marsz, nordic walking lub pływanie. Ale uwaga, ważne jest tempo. Powinno być energiczne, czyli takie, przy którym trochę się zmęczymy, spocimy, zasapiemy. Namawiam pacjentów, aby spróbowali różnych form aktywności i wybrali taką, która daje im choć trochę przyjemności.

Czy pacjenci ze stanem przedcukrzycowym mogą liczyć na wsparcie farmakologiczne?

- Mamy do dyspozycji metforminę, substancję, która podobnie jak wysiłek fizyczny uwrażliwia tkanki na insulinę. Różnica polega na tym, że o ile aktywność fizyczna poprawia wrażliwość na insulinę komórek mięśni, o tyle metformina poprawia wrażliwość na insulinę komórek wątroby. Ale samo przepisanie metforminy to błąd lekarski! Zawsze powinniśmy równolegle poinstruować pacjenta, jak może sobie pomóc, zwiększając aktywność fizyczną, i spróbować go do tego zmotywować. Osobom bez nadwagi czy otyłości to może wystarczyć, aby znormalizowały stężenia glukozy. Ludzi otyłych oraz kobiety z PCOS też namawiamy do zmiany stylu życia, ale ze względu na większe ryzyko cukrzycy od razu przepisujemy im metforminę.

Jak często wystarcza sama modyfikacja jadłospisu i zwiększenie aktywności fizycznej?

- Niestety, bardzo rzadko. Większość pacjentów nie podejmuje próby zmiany diety i zwiększenia aktywności fizycznej. Myślę, że nie robią tego nie dlatego, że nie wierzą w skuteczność takiej interwencji, ale ponieważ wiedzą, że nie będą w stanie realizować tych zaleceń na dłuższą metę. Pacjent, który właśnie dowiedział się, że ma cukrzycę, i od razu dostaje od lekarza długą listę produktów, które musi wykluczyć z diety, stwierdza, że to nierealne. Zgadzam się, że to dosyć trudne. Modyfikacje jadłospisu powinny być wprowadzane stopniowo na zasadzie zamiany produktów, które jadł dotychczas, na bardziej dla niego odpowiednie. To wymaga czasu i wsparcia motywacyjnego ze strony lekarza lub dietetyka. Niestety, pacjenci nie mogą liczyć na poradę dietetyka w ramach NFZ, bo nie jest refundowana.

Wtedy pozostaje leczenie metforminą. Czy trzeba przyjmować ją do końca życia?

- Właściwie tak, ale w pewnym momencie to przestaje wystarczać. Jeśli pomimo leczenia rozwinie się cukrzyca, trzeba dołączyć inne leki doustne, a jeżeli przestaną być skuteczne, zastąpić je insuliną. Mam wrażenie, że większości ludzi cukrzyca typu 2 kojarzy się z niegroźną chorobą, którą leczy się tabletkami, w przeciwieństwie do cukrzycy typu 1, przy której trzeba robić sobie zastrzyki z insuliny.

Rozumiem, że to niesłuszne przekonanie?

- Całkowicie niesłuszne! Skutki cukrzycy typu 2 bywają groźniejsze niż tej typu 1. Wiadomo, że skraca ona życie o 6-10 lat. Aż trzykrotnie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. W momencie jej zdiagnozowania połowa chorych ma powikłania, bo chorują od kilku lat, zupełnie nie zdając sobie z tego sprawy! To, czy zachorujemy na nią za rok, dwa lata czy 20, kiedy będą już zupełnie inne możliwości leczenia, ma olbrzymie znaczenie. Dlatego powinniśmy traktować stan przedcukrzycowy jak najbardziej poważnie.

Katarzyna Koper

PANI 12/2016