Otyli żyją krócej?

PANI: Można powiedzieć, że otyłość skraca życie?

Prof. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz: - To pewne, choć nie da się jednoznacznie stwierdzić o ile lat. Im wyższy stopień otyłości, tym większe ryzyko śmierci z jej powodu. Ważny jest również wiek, w którym pacjent wkracza w tzw. otyłość olbrzymią, nie bez przyczyny zwaną także śmiertelną (BMI > 40 - red.). Im jest młodszy, tym ryzyko powikłań i śmierci jest większe. Stwierdzenie otyłości olbrzymiej u osoby w starszym wieku oznacza co najmniej dwa razy wyższe prawdopodobieństwo śmierci niż u osoby z prawidłową masą ciała. Kiedy jednak występuje ona u pacjenta w młodym wieku, wzrasta ono kilkanaście razy.

- Niedawno opublikowano badania, z których wynika, że największe ryzyko utraty pięciu lat życia zagraża osobom otyłym z niską aktywnością fizyczną. Okazuje się, że regularny, intensywny wysiłek fizyczny może wydłużyć im życie, nawet jeśli nie spowoduje utraty masy ciała. Z tego badania nasuwa się też wniosek, że osoby o prawidłowej masie ciała, ale nieaktywne fizycznie także muszą się liczyć z możliwością życia krótszego niż ich aktywni rówieśnicy.

Czy to prawda, że negatywne skutki metaboliczne otyłości wcale nie dotyczą wszystkich?

- Metaboliczne powikłania otyłości to wszystkie zaburzenia wynikające z insulinooporności i będącego jej konsekwencją nadmiaru insuliny, a więc cukrzyca typu 2., nadciśnienie tętnicze i inne choroby układu krążenia. Nie wszyscy otyli mają zaburzenia metaboliczne w momencie przeprowadzania badań, bo - aby się one rozwinęły - potrzeba czasu.

- Kluczowe znaczenie ma informacja, od jak dawna pacjent choruje na nadwagę lub otyłość. Gdy pojawia się ona, powiedzmy, w wieku lat 40, to zdarza się, że przez kilka lat nie wystąpią u niego metaboliczne powikłania. Jednak wcześniej czy później z pewnością się pojawią. Nie wiemy tylko dokładnie kiedy i jakie. To zależy od dystrybucji tkanki tłuszczowej i stopnia otyłości. Niestety, znaczna część pacjentów nie potrafi powiedzieć, kiedy u nich zaczęła się choroba, bo nie ważą się od lat.

Z jakimi jeszcze powikłaniami zdrowotnymi muszą się liczyć osoby puszyste?

- Są to bardzo często problemy spowodowane nadmiernym obciążeniem stawów, także kamica pęcherzyka żółciowego, refluks żołądkowo-przełykowy czy przepuklina rozworu przełykowego wynikająca z nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej. Istotne znaczenie mają również powikłania psychologiczne czy psychiczne, takie jak np. depresja. Zaburzenia endokrynologiczne czy większe ryzyko nowotworów zaliczamy do powikłań metabolicznych, bo są związane z insulinoopornością i wytwarzanym przez organizm - w odpowiedzi na nią - nadmiarem insuliny.

- Mało mówi się o tym, że otyłość może być przyczyną zaburzeń płodności. Tymczasem badania naukowe potwierdzają, że procedury in vitro u takich osób są znacznie mniej skuteczne niż u pacjentów z prawidłową masą ciała. Zarówno kiedy otyła jest kobieta, jak i mężczyzna.

Czy są twarde dowody na to, że otyłość zwiększa ryzyko chorób nowotworowych?

- Oczywiście. Najwięcej badań potwierdza związek otyłości ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi w okresie pomenopauzalnym. Redukcja masy ciała w tym czasie tylko o 10 proc. znacząco zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania. Kobiety otyłe powinny liczyć się także ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka endometrium, podobnie jest z rakiem jelita grubego. Ale właściwie dotyczy to wszystkich rodzajów nowotworów u obu płci.

- Punktem wyjścia jest zwiększenie wydzielania insuliny na skutek insulinooporności. Bo insulina jest czynnikiem różnicowania i wzrostu komórkowego, jej zwiększone wydzielanie przyspiesza te procesy. A im więcej podziałów komórkowych, tym większe zagrożenie, że podczas któregoś z nich dojdzie do wystąpienia błędu, który zapoczątkuje proces nowotworowy. W przypadku raka piersi dochodzą jeszcze inne czynniki indukowane otyłością, np. nadmiar leptyny czy estronu. Oba zmniejszają skuteczność leczenia przeciwnowotworowego, bo niwelują w dużej mierze działanie hormonoterapii, stosowanej często w onkologii jako terapia uzupełniająca.

Czy w takim razie otyli chorzy na nowotwory powinni się odchudzać?

- Najlepiej pomyśleć o tym, zanim zachorujemy. W chorobie warto poprawić nawyki żywieniowe, ale o żadnej restrykcyjnej diecie czy głodówkach nie może być mowy. Proces modyfikacji diety musi przebiegać pod ścisłym nadzorem lekarza.

Słyszałam kiedyś takie stwierdzenie, że w sytuacji nagłego zagrożenia życia osoba otyła ma mniejsze szanse na jego uratowanie. Jest prawdziwe?

- Niestety, tak. Otyłej osobie znacznie trudniej założyć wenflon czy zmierzyć ciśnienie, bo do tego potrzebny jest specjalny mankiet. Nie mówiąc już o tym, że ogromnym problemem może być wniesienie jej do karetki czy umieszczenie w aparacie do tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Co jest przyczyną tak zawrotnego tempa narastania otyłości w Polsce?

- Liczne zmiany w sposobie odżywiania: popularność żywności fastfoodowej, zastępowanie domowych posiłków gotowymi.

- W USA i Europie Zachodniej te zmiany pojawiły się wcześniej. U nas problem rozpoczął się po roku 1989. Spożycie tłuszczów nagle wzrosło o 30 proc. Znacząco zwiększyło się także spożycie cukru oraz żywności wysoko przetworzonej, a nieprzetworzonej - zmalało. A trzeba mieć świadomość, że produkty wysoko przetworzone mają znacznie większą gęstość energetyczną (ilość energii w jednym gramie - red.) niż nieprzetworzone. Ponadto zmieniły się pory posiłków: coraz więcej jemy w godzinach wieczornych, coraz mniej w porannych i wczesnopopołudniowych. Niby jest moda na zdrowe odżywianie, ale Polacy ciągle wierzą w mity, na przykład, że zdrowy chleb jest ciemny, a niskokaloryczny - wieloziarnisty, naszpikowany nasionami słonecznika i dyni. To nie o to chodzi. To mają być ziarna zbóż, a nie roślin oleistych.

Czy BMI jest wiarygodnym wskaźnikiem otyłości?

- Nie jest czułym ani swoistym markerem rozpoznawania ilości tkanki tłuszczowej w organizmie. Coraz więcej mówi się o osobach metabolicznie otyłych z prawidłową masą ciała, to znaczy takich, które mają BMI w normie, ale występuje u nich nadmierne nagromadzenie tłuszczu trzewnego. To jest grupa ukrytego ryzyka. Ci pacjenci rozwijają po cichu powikłania otyłości i nic z nimi nie robią. Nierzadko trafiają z zawałem na oddział kardiologii inwazyjnej, bo nie podjęto w stosunku do nich żadnych działań profilaktycznych. Tymczasem wystarczyłoby zmierzyć obwód w talii. Jeśli przekracza on 80 cm u kobiety i 94 u mężczyzny, to powinni być oni traktowani jak otyli. A warto wiedzieć, że ryzyko powikłań metabolicznych zwiększa się już po przekroczeniu 70 cm u kobiet i 86 u mężczyzn.

A pomiar składu ciała?

- Najbardziej dostępna w praktyce klinicznej jest metoda badania składu ciała oparta na bioimpedancji. Polega na pomiarze oporu elektrycznego, czyli impedancji po przepuszczeniu przez organizm prądu o niskim natężeniu. Wartość oporu jest inna dla tkanki tłuszczowej, mięśni i wody. Na tej podstawie możemy określić procentowy skład ciała. Badanie jest nieinwazyjne i całkowicie bezpieczne. Gdy odbywa się w pozycji leżącej, do stóp i dłoni pacjenta przykleja się elektrody. Jeśli w pozycji stojącej, to pacjent staje bosymi stopami na specjalnej wadze, a elektrody trzymamy w dłoniach. Powinno się je przeprowadzać na czczo, ale nie po wysiłku fizycznym.

Jak interpretować wyniki?

- W przypadku mężczyzn procentowa zawartość tkanki tłuszczowej nie powinna przekraczać 25 proc., a w przypadku kobiet - 35 proc.

Gdzie powinna szukać pomocy osoba, która po przeczytaniu tego wywiadu zacznie się martwić o swoje zdrowie i zechce schudnąć?

- Najlepiej, aby ktoś taki znalazł lekarza wyspecjalizowanego w leczeniu otyłości, który go najpierw zdiagnozuje, a dopiero potem poprowadzi we współpracy z dietetykiem. W Polsce nie ma specjalizacji medycznej z obesitologii, czyli leczenia otyłości, a lekarzy posiadających certyfikaty Europejskiego i Światowego Towarzystwa Badań nad Otyłością jest zaledwie kilku. Dlatego pacjenci błądzą pomiędzy różnymi miejscami, gdzie proponuje się im metody redukcji masy ciała niepoparte rzetelną wiedzą i obiecuje cudowne efekty. Wielu z nich niepotrzebnie decyduje się na korzystanie z rozmaitych suplementów, spalaczy tłuszczu albo kupuje poradniki na temat odchudzania.

Czy dla pacjentów z otyłością olbrzymią dobrym wyjściem jest operacja bariatryczna?

- Operacja to jeden z etapów leczenia. Ma sens tylko wtedy, gdy pacjent zostanie właściwie do niej zakwalifikowany, starannie przygotowany i otoczony specjalistyczną opieką po zabiegu. Istotą operacji bariatrycznych jest wyłączenie części przewodu pokarmowego. Jeśli pacjent potem nie przestrzega ściśle diety i nie przyjmuje zaleconych suplementów, to może dojść u niego do poważnych niedoborów - zarówno białka, jak i ważnych witamin i mikroelementów. Przeciwwskazaniem do tego typu zabiegów są uwarunkowane psychologicznie zaburzenia odżywiania, m.in. zespół kompulsywnego czy nocnego jedzenia oraz depresja.

Jakie jest optymalne tempo chudnięcia?

- W pierwszym miesiącu utrata masy ciała powinna wynosić około kilograma na tydzień, a w kolejnych - około pół kilograma na tydzień. Pacjenci często oczekują bardziej spektakularnych efektów. Odradzam takie rozwiązania, bo im proces ubywania masy ciała jest szybszy, tym większa jest utrata beztłuszczowej masy ciała. Zamiast tłuszczu tracimy masę mięśniową, której bez intensywnego wysiłku fizycznego już nie odbudujemy. Wzrasta też ryzyko efektu jo-jo, bo podczas szybkiej redukcji masy ciała dochodzi do obniżenia tempa podstawowej przemiany materii - organizm, który odczuwa niedobór energii, zaczyna ją oszczędzać. Niestety, magazynuje ją wyłącznie w postaci tkanki tłuszczowej.

Dlaczego efekt jo-jo jest taki groźny dla zdrowia?

- Bo wiąże się ze zwiększeniem zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie. Jeśli otyły pacjent z cukrzycą typu 2., nadciśnieniem czy chorobami układu krążenia w wyniku efektu jo-jo zwiększy zawartość tłuszczu w organizmie, to jego choroba może się nasilić. Być może będzie wymagał zwiększenia dawek leków. Mogą też wystąpić inne powikłania otyłości, których nie było wcześniej.

Zdarzają się sytuacje, że trzeba schudnąć bardzo szybko, na przykład przed operacją ortopedyczną, bo lekarz twierdzi, że endoproteza nie wytrzyma aktualnego obciążenia. Jak to zrobić?

- To zależy od liczby kilogramów, jakie trzeba zredukować. Jeśli chodzi o kilka, to pod okiem specjalisty możemy zastosować na przykład dietę VLCD (very low calorie diet, czyli dietę niskokaloryczną - red.), która prowadzi do szybkiej utraty masy ciała. Jednak gdy mamy pozbyć się 30 kg w dwa miesiące, to nawet jeśli nam się to uda, będzie z tego więcej szkody niż pożytku. Powiedzmy, że dostaniemy nowy staw kolanowy czy biodrowy, ale po operacji znowu przytyjemy - endoproteza tego nie wytrzyma. Zamiast narażać się na cierpienie i ewentualną reoperację, która jest bardzo trudna, lepiej ustawić się w kolejce do zabiegu ortopedycznego i w tym czasie starać się schudnąć w rozsądnym tempie.

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, prezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, kierownik Zakładu Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości Katedry Patofizjologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

PANI 4/2015