Justyna Ziółkowska: Istnieją "wyzwalacze", które mogą uruchomić proces samobójczy

Katarzyna Pruszkowska: W styczniu ukazał się raport, z którego wynikało, że liczba samobójstw wśród dzieci i nastolatków urosła. W tej chwili nie jest już dostępny, jednak rozmowę chciałam zacząć właśnie od tego wątku - czy te dane panią zaniepokoiły?

Dr hab. Justyna Ziółkowska: - Owszem, liczba prób samobójczych nieznacznie urosła, ale w minionych latach notowaliśmy o wiele większe wzrosty, zwłaszcza wśród dzieci młodszych i dziewcząt. Jednak na przykład w 2013 roku prób samobójczych było nawet więcej, niż w 2021 roku. Najnowsze dane napawają mnie pewnym optymizmem, bo pokazują, że najwyraźniej działania, które zostały podjęte w ramach Narodowego Programu Przeciwdziałania Samobójstwom przyniosły efekt.

A czy powstały już opracowania, które pozwoliły by odpowiedzieć na pytanie o przyczyny wzrostów prób samobójczych w latach 2021-2022?

- Mamy pewne hipotezy, z których jedna wydaje mi się najbardziej prawdopodobna. Jeśli zadam pani pytanie: "co takiego stało się w 2020 roku, czego nie było wcześniej?" co pani jako pierwsze przyjdzie do głowy?

Oczywiście wybuch pandemii.

- Dokładnie tak. Nie twierdzę, że wcześniej nasze życie było wyłącznie szczęśliwe i pozbawione trosk; było obciążone zmartwieniami, ale wielu z nas wykształciło pewne mechanizmy, które pozwalały sobie, lepiej lub gorzej, radzić z problemami. Weźmy na przykład rodzinę, w której rodzice byli skonfliktowani. Przed pandemią dorośli i dzieci rano rozchodzili się do prac, szkół i wracali do domu późnym popołudniem. Potem spędzali obok siebie kilka godzin i szli spać. Lockdown sprawił, że nagle zaczęli spędzać ze sobą 24 godziny na dobę, a wszelkie konflikty przybierały na sile. To, co można było ukryć wcześniej, nagle stawało się nieznośne, a dzieci, nawet zamknięte w swoich pokojach ze słuchawkami na uszach, często stawały się mimowolnymi świadkami potężnych kłótni i słyszały słowa, których nie powinny były słyszeć. Sytuację pogarszały oczywiście ograniczenia, które wpływały na kontakty rówieśnicze. Był przecież czas, kiedy młodzież mogła wychodzić na zewnątrz tylko po opieką dorosłych, a dla młodego człowieka, który buduje pierwsze relacje, to potwornie ograniczające.

- Do tego należy dodać lęki o pracę, finanse, zdrowie najbliższych, które także wpływały na dzieci i młodzież. Poza tym choć dorośli często fizycznie byli w domu, musieli pracować - a w tym czasie funkcje "opiekunek" przejmowały telewizory, tablety, telefony. Nie mówię tego, by oceniać lub wywoływać w kimś poczucie winy - takie były realia i ludzie radzili sobie najlepiej, jak mogli. Wiemy na pewno, bo przeprowadzono badania, że bezpośrednio po pandemii w skali globalnej wzrosła o 25 proc. liczba zachorowań na depresję i zaburzenia lękowe. A samobójstwa są ściśle związane z naszym samopoczuciem psychicznym.

Mamy więc kłopoty w domu, ograniczenia kontaktów z rówieśnikami, lęki o przyszłość. Do głowy przychodzą mi także zmiany w ciele - jedna z koleżanek opowiadała mi, że po zniesieniu ograniczeń jej córka bała się powrotu do szkoły, bo w trakcie tych kilku miesięcy w domu jej ciało się zmieniło, a ona zmiany wynikające z dojrzewania kwitowała słowami: "mamo, zrobiłam się tłusta".

- Poruszyła pani bardzo ważny wątek, bo związany z samooceną, która w okresie dojrzewania bywa bardzo niestabilna. W tym wieku przeglądamy się w oczach rówieśników jak w lustrze, a ich opinia o nas często staje się naszą. W trakcie pandemii zmiany w wyglądzie mogły mieć kilka przyczyn - jedne były związane z procesem dojrzewania, kiedy ciała dziewcząt mogą nabierać bardziej "krągłych", kobiecych kształtów. Inną przyczyną mógł być brak ruchu czy poprawianie sobie nastroju jedzeniem, co skutkowało tyciem. Dopóki młodzi ludzie siedzieli w domu i widzieli się tylko na kamerach komputerów, mogli ukrywać swój wygląd. Jednak dla wielu powrót do szkoły był wyzwaniem, także w związku ze zmianami w ciele, które rzeczywiście mogły rzucać się w oczy, bo młodzież nie widywała się regularnie. To tylko moja teoria, ale zastanawiam się, czy nie ma korelacji między zmianami wyglądu a tym, że w latach 2021-2022 obserwowaliśmy wzrost prób samobójczych właśnie u dziewcząt.

Pandemia mniej lub bardziej dotknęła nas wszystkich. Zakładam więc, że na decyzję o odebraniu sobie życia ma wpływ bardziej szereg czynników niż jedno konkretne wydarzenie. Słusznie?

- To dość skomplikowane zagadnienie, ponieważ badacze zidentyfikowali czynniki, które mogą zwiększać ryzyko podjęcia próby samobójczej. Należą do nich zaburzenia psychiczne, takie jak depresja czy zaburzenia lękowe, uzależnienia, wcześniejsze próby samobójcze, które mogą się na siebie nakładać. Mówimy także o środowiskowych czynnikach ryzyka, związanych z relacjami interpersonalnymi, z których najbardziej istotnym jest przemoc, zarówno psychiczna, fizyczna, jak i seksualna. Bycie ofiarą prześladowań czy odrzucenia ze strony rówieśników wraz z towarzyszącym temu poczuciem izolacji i samotnością są bardzo, bardzo trudnym doświadczeniem. Na to mogą także nałożyć się konflikty w rodzinie - między lub z rodzicami, problemy z komunikacją, poczucie odrzucenia czy niezrozumienia. Wiemy także, że są pewne cechy osobowości, które mają związek z częstszym występowaniem zaburzeń psychicznych - mam na myśli perfekcjonizm, niskie poczucie własnej wartości i impulsywność, dość przecież charakterystyczną dla okresu dojrzewania. Mamy więc cały zestaw możliwych czynników ryzyka, które na siebie wpływają i mogą doprowadzić do podjęcia próby samobójczej.

- Istnieją jednak tzw. wyzwalacze, a więc pojedyncze sytuacje czy zdarzenia, które mogą uruchomić proces samobójczy. To mogą być pozornie błahe sprawy, jak kłótnia z kolegą, lub wydarzenia "większego kalibru" jak wyznanie rodzicom tego, że jest się osobą homoseksualną i ich trudna reakcja lub zakończenie przez bliską osobę ważnego związku  Wtedy taka "iskra" może sprawić, że zostanie podjęta próba samobójcza.

Przyszły mi do głowy dwie myśli. Pierwsza, że rodzice i wychowawcy mogą obserwować dzieci pod kątem tych właśnie wyzwalaczy. Druga, że to przecież bardzo trudne, bo takich sytuacji może być wiele, a o niektórych opiekunowie mogą nawet nie wiedzieć.

- Zgadza się. Oczywiście obserwowanie swojego dziecka, poznawanie jego wewnętrznych światów, myśli, uczuć jest ważne, ale nie chciałabym, żeby rodzice myśleli, że jeśli dziecko targnęło się na życie, to była wyłącznie ich wina, bo coś przeoczyli, czegoś nie dopilnowali. Nastolatki mają swój świat, do którego często niechętnie dopuszczają dorosłych; jeśli będą coś chciały ukryć, to to ukryją. Były badania, przeprowadzone przez Alexa Pokornego, z których wynika, że ocenianie szans na podjęcie próby samobójczej wyłącznie w oparciu o czynniki ryzyka jest obarczone dużym błędem. Bo 95 proc. osób, które teoretyczne są w grupie wysokiego ryzyka, nigdy nie podejmie próby. A w grupie niskiego ryzyka, może ją podjąć aż 50 proc. Z tego wynika, że trudne relacje w domu czy w szkole, a nawet cechy osobowościowe często nie są tym, co ostatecznie popchnie do samobójstwa. My chcielibyśmy wiedzieć coś "na pewno", ale bywa i tak, że na pytania: "dlaczego popełnił samobójstwo? Dlaczego teraz? Dlaczego on?" nie ma dobrej odpowiedzi. Dodatkowo wiemy, że 2/3 osób, które mają myśli samobójcze, nigdy nie targną się na życie.

Rozumiem, że i nauka nie podsuwa tu żadnych podpowiedzi?

- W dużym skrócie można powiedzieć, że każdy z nas ma pewien bazowy potencjał do popełnienia samobójstwa, który wynika z naszych doświadczeń, osobowości, wzorców rodzinnych, treści, które przyswajamy. Obecnie jednym z najważniejszych celów, który stawiają sobie suicydolodzy na całym świecie, jest właśnie znalezienie odpowiedzi na pytanie: dlaczego część osób, które mają myśli samobójcze, na nich poprzestanie, a część targnie się na życie. Ten mechanizm nazywamy "ideation-to-action framework" (ang. od myślenia do podjęcia działań - przyp. red.). Wiemy jednak, że uruchomienie działania poprzedzają zmiany w kilku obszarach - tego, jak osoba myśli, co czuje, jak się zachowuje i jak funkcjonuje jej organizm.

- Jeśli chodzi o myśli, to mogą one brzmieć: "jestem beznadziejna/y", "nikt mnie nie potrzebuje", "lepiej byłoby, gdyby mnie nie było", "jestem dla innych tylko problemem". Ludzie, którzy tak o sobie myślą, mają poczucie oddzielenia od świata, przekonanie, że ich życie nie ma sensu, przyszłość rysuje się w czarnych barwach, a wokół nich nie ma nikogo, kto mógłby im pomóc.

Zakładam, że emocje to smutek, lęk, wstyd, może także złość?

- Tak, wymieniła pani te najważniejsze. Generalnie mamy do czynienia wyłącznie z emocjami uznawanymi za "negatywne". Dalej mamy zachowania, a więc na przykład gromadzenie leków, szukanie informacji o tym, jak skutecznie odebrać sobie życie, żegnanie się z bliskimi. Osadzeni w zakładach karnych mogą rozdawać swoje rzeczy, starsze osoby spisywać testamenty, nastolatki oddawać to, co pożyczyły. Można powiedzieć, że te zachowania skupiają się na "zamykaniu" spraw. Ostatnim czynnikiem jest funkcjonowanie organizmu, szczególnie stan jego pobudzenia, bo jest on niezbędny, by móc podjąć próbę samobójczą. To pobudzenie jest dla osób, które zajmują się prewencją samobójczą, bardzo ważnym wskaźnikiem, który wskazuje, że konkretna osoba musi być ściśle monitorowana, a najlepiej przyjęta do szpitala psychiatrycznego, by nie mogła zrealizować swoich zamiarów. Kiedy pobudzenie opadnie, kryzys samobójczy zaczyna się wygaszać.

A czy to prawda, że po podjęciu decyzji o zakończeniu życia obserwujemy poprawę nastroju?

-  Tak może być, ponieważ opada poziom napięcia związany z niepewnością. Taka osoba już wie, że jej cierpienie się skończy, co może przynosić spokój i ukojenie. Jednak nie jest to regułą, w zasadzie takich nie ma w odniesieniu do zachowań samobójczych. Są jednak pewne "znaki ostrzegawcze", które według badań często poprzedzają zamach samobójczy. Takimi znakami ostrzegawczymi może być np. większe zainteresowanie śmiercią i tym co się z nią wiąże, porządkowanie osobistych spraw, ale to będą też problemy ze snem, trudności w koncentracji uwagi czy drażliwość. Spośród różnych znaków ostrzegawczych najbardziej specyficzne dla zachowań samobójczych będą komunikaty odnoszące się do pragnień samobójczych. Jeżeli więc ktoś mówi, że "nie ma siły dłużej tego ciągnąć", "chciałby zniknąć" czy wprost "myślę o śmierci" powinno nas to zaalarmować. W literaturze te znaki są porównywane do oznak udaru - nie widzimy, co dzieje się w ciele chorego, ale obserwujemy, że opada mu kącik ust, ma problemy z koordynacją, zaczyna niewyraźnie mówić. Podobnie jest w przypadku samobójstwa - nie wiemy, co dokładnie myśli i czuje osoba, ale na podstawie jej zachowania, w tym słów, możemy coś podejrzewać.

- Wiem, że słowa "chcę się zabić" mogą brzmieć przerażająco, ale zawsze powtarzam, że to jest największy dar, jaki osoba w kryzysie może nam dać, bo wprost informuje nas o tym, co się z nią dzieje. Nie musimy się wówczas domyślać, analizować i interpretować jej zachowania.

Jak w takim razie zareagować na takie słowa?

- Przede wszystkim należy pamiętać, że mamy do czynienia z osobą, która jest w silnym kryzysie psychicznym i najprawdopodobniej przeżywa najtrudniejszy czas w swoim życiu. Cierpi i jest gotowa zrobić wszystko, żeby to cierpienie zakończyć, nawet za cenę zakończenia życia. Dlatego nie wolno takich komunikatów bagatelizować; w przypadku nastolatków wyjaśniać takich słów "burzą hormonów" czy okresem dojrzewania. Bliscy mogą sięgać po argumenty w stylu "ale przecież my cię kochamy", "przecież masz wszystko, co chcesz", "jesteś dla nas ważna/y’, "dlaczego nam to robisz?". Jednak nie tędy droga. Trzeba przede wszystkim skupić się na towarzyszeniu i potraktować to poważnie. Kilka lat temu usłyszałam opowieść młodej osoby, która powiedziała mi, że jej rodzice zawsze zapewniali, że może im wszystko powiedzieć i jej nie zawiodą. Jednak informacja o tym, że chciałaby się zabić, całkowicie ich przerosła - wpadli w panikę, skupili się na sobie, zaczęli ją oceniać, pouczać, dramatyzować, wezwali także karetkę, która zabrała tę osobę do szpitala. Przypuszczam, że decyzja o hospitalizacji była słuszna, ale można było usiąść razem, potrzymać za rękę, być razem.

- Nasze reakcje są ważne, bo dzieci i młodzi ludzie naprawdę boją się, że rodzice się zezłoszczą, nauczyciele wystraszą i powiedzenie prawdy będzie tylko skutkowało jeszcze większym dystansem i brakiem zrozumienia. Oczywiście to nie jest proste, istnieje nawet teoria opanowywania trwogi, która zakłada, że podstawowym źródłem motywacji i podejmowania rozmaitych działań jest lęk przed śmiercią. Dlatego kiedy dowiadujemy się, że nasze dziecko chce odebrać sobie życie, możemy zareagować ogromnym lękiem, to naturalne. Jednak ta pierwsza reakcja nie powinna nam przysłonić tego, że tym, który cierpi najbardziej, jest dziecko.

- Ponieważ rozmawiamy o reakcjach, dodam jeszcze, że nie warto "na siłę" nikogo uspokajać, pocieszać.

Usłyszałam niedawno takie zdanie: pocieszanie to uciszanie i pomyślałam, jak bardzo jest prawdziwe.

- Bardzo mądre zdanie, postaram się je zapamiętać, bo jest krótkie, a mówi wszystko - w kryzysie nie chcemy, żeby bliska osoba zamknęła się jeszcze bardziej; przeciwnie - chcemy pokazać jej, że jesteśmy obok i razem przejdziemy przez ten trudny czas. Dlatego nie powinna słyszeć od nas ocen, tłumaczenia, pocieszania, ale komunikaty: "to nie jest twoja wina",  "chcę cię zrozumieć", "zrobię wszystko, żeby ci pomóc", "możesz na mnie polegać". Jeśli sytuacja jest poważna i istnieje ryzyko hospitalizacji, należy wytłumaczyć dziecku czy nastolatkowi, że "nie pozbywamy się ich", ale oddajemy do miejsca, w którym będą bezpieczni,  lekarze pomogą im przetrwać najgorszy czas, a potem już wspólnie będziemy szukać rozwiązań, które pomogą wyjść z kryzysu.

Myślę, że to dobry moment na wyjaśnienie pewnych wątpliwości. Spotkałam się z przekonaniem, że jeśli ktoś mówi o samobójstwie, na pewno nie spróbuje go popełnić. Prawda czy mit?

- Mit i to bardzo szkodliwy. Podobnie jak ten: jeśli ktoś chce popełnić samobójstwo, i tak to zrobi, nie można go od tego odwieźć. To, powiem może nieładnie, bzdury. 

W takim razie porozmawiajmy teraz o tym, co możemy zrobić, by choć próbować zapobiegać kryzysom samobójczym u dzieci i młodzieży. Bo zakładam, że rozmaite czynniki, jak choćby tempo życia, mogą sprawić, że rodzice czy wychowawcy przeoczą wspomniane "znaki ostrzegawcze".

- Zgadzam się z panią, tym bardziej, że bywa i tak, że od decyzji do próby samobójczej mija naprawdę niewiele czasu, więc opiekunowie mogą nie mieć szansy, by dostrzec cokolwiek. Poza tym osoba, która planuje popełnienie samobójstwa, może to doskonale ukrywać, bo wie, że jeśli ktoś się dowie, może próbować udaremnić jej plan. Dlatego właśnie prewencja ma tak wielkie znaczenie. Zaczęłabym przede wszystkim od budowania z dzieckiem bezpiecznej relacji; takiej, w której bez obaw można odpowiedzieć rodzicom o wszystkich trudnościach czy błędach. To jest podstawa, bez której naprawdę nie można liczyć na to, że dziecko nagle zacznie zwierzać się rodzicom. Jest też tak, że dorośli sami często nie potrafią rozmawiać o emocjach, o tym, co czują i czego potrzebują. Jednak trzeba mieć świadomość, że nie nauczymy dzieci czegoś, czego sami nie umiemy.

- Ponieważ jednym z czynników ryzyka są zaburzenia psychiczne, warto informować o tym, gdzie można znaleźć pomoc. Oczywiście wszyscy wiemy, że psychiatria dziecięca przeżywa w Polsce kryzys i czasem trudno znaleźć pomoc, ale ona jest - są szkolni psycholodzy, ośrodki interwencji kryzysowej, telefoniczne linie pomocowe. Doktor Halszka Witkowska, uznana specjalistka zajmująca się tematem samobójstw, zwraca uwagę na to, by mówić o tych możliwościach, bo jeśli osoby w kryzysie samobójczym będą słyszały tylko o tym, że nie ma szans na jakąkolwiek pomoc, nie będą miały motywacji, by jej szukać. Nie chodzi o to, by zakłamywać rzeczywistość, bo zdecydowanie na poziomie systemowym jest co robić, jednak zwiastuny poprawy naprawdę już widać. 

Mamy więc budowanie bliskiej relacji z opiekunami i dostęp do specjalistycznej opieki. A co ze szkołą i grupą rówieśniczą?

- Na pewno potrzebne są rozwiązania, które pozwolą na monitorowanie sytuacji w szkołach i szybkie reagowanie na każdy przejaw przemocy. Chodzi o to, by zarówno jej ofiary, jak i świadkowie, którzy często sami się boją prześladowania, wiedzieli, że mogą zgłosić się po pomoc. Nie tak dawno, na Uniwersytecie SWPS, powstał program RESQL, który ma wspierać nauczycieli w rozwiazywaniu problemów związanych z przemocą w grupie rówieśniczej. Uczeń, który doświadcza prześladowania lub jest jego świadkiem, może anonimowo zgłosić zajście za pomocą specjalnej aplikacji, co uruchamia całą procedurę związaną z jak najszybszym przerwaniem znęcania się. Program został przygotowany we współpracy z uczniami, którzy mieli powiedzieć, jakie zachowania są dla nich trudne do zaakceptowania. Pojawiają się więc naśmiewanie się, plotkowanie, zabieranie czy niszczenie rzeczy, popychanie, bicie. Według osób odpowiedzialnych za program przemocy relacyjnej doświadczyło ponad 50 proc. uczniów między 11 a 17 rokiem życia, dlatego tak ważne jest poważne podejście do tematu i nie bagatelizowanie go stwierdzeniami: "dzieciaki tak mają", "najpierw się pokłócą, a potem się pogodzą", "trochę się poszarpali, to nic takiego". Przemoc ze strony rówieśników to zawsze coś wielkiego, trudnego i izolującego.

Na koniec przyszło mi do głowy jeszcze jedno - uczenie dzieci kompetencji, które pozwolą im radzić sobie z kryzysami, bo ich przecież nie da się w życiu uniknąć.

- Oczywiście, wzmacnianie cech, które pozwolą sobie poradzić z trudną sytuacja jest niebywale istotne, bo kryzysy są częścią życia i naszych ludzkich doświadczeń. Ja do najważniejszych zaliczyłabym: poczucie własnej wartości, umiejętność stawiania granic, elastyczność psychiczną, która pozwala dostosowywać się do zmian, umiejętność jasnego komunikowania swojego zdania, przekonanie o własnej skuteczności i zdolności do pokonania problemów. Wyposażenie dziecka w te umiejętności sprawi, że będzie miało większe szanse na pokonanie kryzysu, nawet wtedy, kiedy opiekuna nie będzie obok.  To pewien program "obsługi" samego siebie, który ma doprowadzić do tego, że dziecko będzie postrzegało samego siebie jako wartościowego, silnego i mądrego człowieka, który zasługuje na szacunek; będzie też potrafiło o siebie zawalczyć, a kiedy trzeba - poprosić o pomoc. Bo proszenie o pomoc to nie wstyd, ale, co chyba wybrzmiewa z naszej rozmowy, akt wielkiej odwagi i wiary w drugiego człowieka.