Przejdź na stronę główną Interia.pl

Październik miesiącem różowej wstążki

Razem to przejdziemy

Kiedyś kobietę w ciąży, która chorowała na raka, stawiano przed dramatycznym wyborem: zdrowie albo dziecko. Dziś onkolodzy wiedzą już, że nowotwór można leczyć, nie przekreślając macierzyństwa. Jak wygląda taka wyjątkowa terapia? Pytamy jej pioniera w Polsce, dr. Jerzego Giermka z Centrum Onkologii w Warszawie.

Co sprawiło, że zajął się pan leczeniem raka piersi u kobiet w ciąży?

Reklama

Dr Jerzy Giermek: - Szesnaście lat temu, w pierwszych dniach działania Kliniki Nowotworów Sutka (dziś Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej - przyp. red.) zgłosiła się do nas chora na raka kobieta w ciąży. A ponieważ jestem onkologiem i ginekologiem, szef polecił mi zająć się tą pacjentką.

Dał jej pan szansę urodzenia dziecka, choć wtedy onkolodzy zalecali aborcję.

- I często nadal to robią. Lekarze na studiach wciąż są uczeni, że chemioterapia szkodzi płodowi. W opisach wszystkich cytostatyków znajdziemy takie przeciwwskazanie. W niewielkim szpitalu powiatowym kobieta może nie otrzymać pełnej informacji o leczeniu i usłyszeć, że usunięcie ciąży to w tej sytuacji jedyne wyjście.

Dokąd powinna być skierowana?

- Do dużego ośrodka onkologicznego, z doświadczeniem w podobnych przypadkach. Tam specjaliści wiedzą, jak rozmawiać z chorą w ciąży, o czym trzeba ją poinformować. A przede wszystkim uświadomią jej, że może urodzić dziecko pomimo choroby. Teraz kobiety już wiedzą, że ciąża nie wyklucza leczenia. To także zasługa pani Magdy Prokopowicz, założycielki Fundacji Rak’n’Roll i mojej pacjentki, która potrafiła nagłośnić ten problem. Dzięki niej chore na raka piersi wiedzą dziś lepiej, gdzie mają zgłosić się po poradę. Decyzję podejmują same, my tylko przedstawiamy im alternatywę. Przynajmniej jednak są świadome, że ona istnieje. A niestety, sytuacje, gdy kobieta w ciąży dowiaduje się, że ma raka, są coraz częstsze.

Z czego to wynika?

- Z dwóch tendencji. Po pierwsze nowotwory występują u osób w coraz młodszym wieku. Po drugie kobiety dziś później niż kiedyś decydują się na macierzyństwo, nierzadko po czterdziestce. I to jest efekt przecinania się tych dwóch krzywych.

Ile może być rocznie takich przypadków?

- Brak dokładnych danych. Statystyki podają liczby zachorowań na nowotwory, ale nie uwzględniają ciąż. Na świecie szacuje się, że rak piersi występuje u jednej na 3-10 tysięcy kobiet w ciąży. Z tego wynika, że w Polsce może ich być około 30 rocznie. A to tyle, ile w naszym ośrodku leczyliśmy przez kilkanaście lat. Nawet jeśli drugie tyle pacjentek trafia do innych ośrodków onkologicznych, nadal większość kobiet w takiej sytuacji usuwa ciążę.

Za namową lekarzy?

- Onkolog nie powinien pacjentce niczego narzucać. Decyzja należy do kobiety. Ale zdarza się, że chora o szansach na pomyślne rozwiązanie się nie dowiaduje. Albo wie o nich, ale dokonuje innego wyboru. Ma do tego prawo. Jest przerażona diagnozą, obawia się o swoje życie.

Czy ciąża może przyspieszyć rozwój choroby?

- Kiedyś lekarze myśleli, że może tak być. Dziś wiemy już, że nie wpływa na pogorszenie wyników leczenia, a aborcja ich nie poprawia. Skuteczność terapii w obu przypadkach jest taka sama.

Ale leczenie przebiega inaczej?

- W przypadku ciężarnych stosujemy inne standardy. Wybieramy leki najskuteczniejsze, a jednocześnie najmniej toksyczne dla dziecka. Opieramy się tylko na preparatach, które stosujemy od dawna (nowy nie musi być toksyczny dla płodu, ale nie wiemy do końca, jak zadziała, bo nie prowadzi się takich badań). Skąd wiemy, że takie leczenie jest bezpieczne? Mamy wieloletnie doświadczenie, własne i specjalistów z innych krajów, korzystamy z wyników badań publikowanych w pracach naukowych.

U ciężarnej, nawet w przypadku małego guzka, nie można przeprowadzić operacji oszczędzającej pierś. Zaleca się pełną mastektomię. Dlaczego?

- Żeby efekty leczenia oszczędzającego były podobne do radykalnego, trzeba dodatkowo zastosować radioterapię. Naświetlanie pozwala zniszczyć pojedyncze komórki nowotworowe, które mogły pozostać w okolicy wyciętego guza. Ale ciężarnej nie wolno poddawać promieniowaniu, bo niesie zbyt duże ryzyko spowodowania wad płodu. We wczesnej ciąży nie da się też odroczyć radioterapii - pół roku oczekiwania to zbyt długo. Chyba że termin rozwiązania jest bliski - wtedy usuwamy guzek, kobieta rodzi i potem stosujemy naświetlanie. Mastektomia może być też wskazana ze względu na duży rozmiar guzka. Z powodu ciąży choroba często jest późno wykrywana.

W powiększonej i obrzmiałej piersi trudniej wyczuć zmianę?

- Albo może nam się wydawać, że w ciąży to normalne. Nawet lekarze uspokajają w ten sposób pacjentki. Kilka kobiet zgłosiło się do mnie już po porodzie. Wcześniej ginekolodzy mówili im: "Jak pani zacznie karmić, to przejdzie". Nie przeszło jednak, a nowotwór się rozwinął. Ciągle w wielu środowiskach nie ma świadomości, że ciężarna kobieta może mieć raka piersi.

Kiedy trzeba je zbadać?

- Zawsze, gdy mamy jakiekolwiek wątpliwości, np. zgrubienie utrzymuje się dłużej niż kilka dni lub powiększa. Nie wolno czekać z badaniem do końca ciąży. Owszem, u ciężarnej nie można zastosować mammografii, ale USG jest bezpieczne. Jeśli wykaże podejrzaną zmianę, należy zrobić biopsję. Uwaga! U ciężarnej wiarygodny wynik daje tylko ta gruboigłowa - pobiera większy wycinek tkanki. Diagnoza musi być pewna.

Zdarza się też, że kobieta wyczuwa guzek podczas karmienia.

- Wtedy również jest ważne, żeby go nie zlekceważyć. Zgrubienie spowodowane zatrzymaniem pokarmu łatwo odróżnić od nowotworu - towarzyszy mu stan zapalny, ból, gorączka. Rak nie wywołuje takich dolegliwości.

Kiedy można przeprowadzić mastektomię w ciąży?

- Praktycznie na dowolnym etapie. Znieczulenie ogólne nie jest niebezpieczne dla płodu - anestezjolog podaje inne leki. Ale jeśli do rozwiązania pozostaje kilka tygodni, wolimy przyspieszyć poród i potem operować. Wcześniej podajemy kobiecie leki zatrzymujące laktację. Podobnie, jeśli po porodzie chora będzie dalej przyjmować chemioterapię. Wtedy nie wolno karmić, bo cytostatyki w mleku matki mogą mieć większe stężenie niż w jej krwi.

A jak wygląda chemioterapia u ciężarnej pacjentki?

- Nie stosujemy jej w pierwszym trymestrze, bo wtedy rozwijają się narządy dziecka. Gdyby lek wywołał uszkodzenia, mógłby doprowadzić do poważnych wad albo poronienia. Wlewy zaczynamy dopiero w drugim trymestrze i przerywamy je na kilka tygodni przed porodem po to, żeby w razie przedostania się leków do płodu, organizm dziecka miał czas się z nich oczyścić. Miałem jednak kiedyś pacjentkę, która zapomniała nam powiedzieć, że poprzednie dzieci urodziła dużo wcześniej, przed terminem. Do porodu doszło kilka godzin po chemioterapii. Zadzwonił do mnie pediatra, bo nie wiedział, czego ma się spodziewać. Nigdy wcześniej w Polsce nie było takiego przypadku. Ale tak jak przypuszczaliśmy, u dziecka nasiliła się tylko żółtaczka.

Czy można uniknąć stosowania chemioterapii w ciąży?

- Tylko jeśli choroba jest diagnozowana późno, po 35. tygodniu. Wtedy wlewy zaczynamy po porodzie. Można poczekać kilka tygodni, ewentualnie przyspieszyć poród. Potem leczymy pacjentkę tak samo, jak kobiety nieciężarne. Jeśli da się odroczyć terapię do porodu, bez szkody dla zdrowia matki - nie zmniejszy to szans powodzenia jej terapii - zawsze wolimy takie wyjście.

Czy chemia dla ciężarnej jest łagodniejsza?

- Dawki muszą być takie same. Raka nie można "głaskać", żeby nie stworzyć ryzyka przetrwania komórek nowotworowych. Ale da się zastosować inny schemat podawania kroplówek (12 zamiast 6 wlewów).

W jakim stopniu cytostatyki mogą przenikać przez łożysko?

- Etyka nie pozwala na wykonanie takich badań u ciężarnych kobiet. Eksperymenty prowadzone są jedynie na zwierzętach, a nie wszystkie wyniki można przełożyć na ludzi. Stosujemy więc te leki, które wydają się najbezpieczniejsze, a dodatkowo obserwujemy jednocześnie rozwój płodu, robiąc częste USG. U ciężarnych nie stosujemy natomiast leczenia hormonalnego. Bo choć u samych pacjentek taka terapia ma mniej działań niepożądanych niż chemia, to jest bardziej toksyczna dla płodu.

Czy to prawda, że z powodu chemioterapii dziecko może urodzić się mniejsze?

- Teoretycznie tak, ale w naszym ośrodku tego nie zaobserwowaliśmy. Zauważyliśmy za to, że kobiety w ciąży dużo lepiej tolerują wlewy niż nieciężarne. Choć tracą włosy, nie mają innych, typowych dolegliwości jak wymioty, osłabienie. Jednocześnie w mniejszym stopniu odczuwają objawy ciążowe! A jeśli kontynuują chemioterapię po porodzie, mówią, że znoszą ją wtedy zdecydowanie gorzej.

Czy dzieci rodzą się zdrowe?

- Do tej pory w jednym jedynym wypadku na prawie pięćdziesiąt płód obumarł. Ale do dzisiaj nie wiemy, co było przyczyną: chemioterapia czy wada genetyczna. Wcześniej jego matka nie mogła zajść w ciążę i kilka razy poroniła. Podaliśmy jej tylko dwie dawki chemii. I choć nie możemy wykluczyć wpływu leczenia, wydaje nam się to mało prawdopodobne. Natomiast wszystkie pozostałe niemowlęta urodziły się w stu procentach zdrowe. Kiedyś zadzwoniłem do matki jednego z pierwszych takich dzieci i zapytałem o wyniki okresowych badań pediatrycznych, jak chłopiec się rozwija. Odpowiedziała mi ze śmiechem: "Największy łobuz we wsi!".

Rozmawiała Małgorzata Nawrocka - Wudarczyk


Twój Styl 10/2012

Dowiedz się więcej na temat: nowotwór | rak piersi | chemioterapia | ciąża
Najlepsze tematy